ليست هناك حاجة للمضادات الحيوية في التهاب الرتج غير المعقد

في سلسلة محاضرات بعنوان “Get Over the Fence” ، والتي ناقش فيها الطب القائم على الأدلة لتغيير الممارسة ، ناقشت دور المضادات الحيوية في التهاب الرتج عدة مرات هذا العام. على الرغم من أنني ناقشت الموضوع سابقًا في First10EM ، إلا أنني أردت تقديم ملخص موجز لأهم المنشورات كمرجع سريع للأشخاص الذين يفكرون في تغيير الممارسات.

تجارب معشاة ذات شواهد

استوديو DYNAMO: Mora-López L، Ruiz-Edo N، Estrada-Ferrer O، Piñana-Campón ML، Labró-Ciurans M، Escuder-Perez J، Sales-Mallafré R، Rebasa-Cladera P، Navarro-Soto S، Serra-Aracil X ؛ مجموعة دراسة دينامو. فعالية وسلامة علاج المرضى الخارجيين غير المضادات الحيوية في التهاب الرتج الحاد الخفيف (دراسة DINAMO): تجربة متعددة المراكز ، عشوائية ، مفتوحة التسمية ، غير أدنى. آن سورج. 1 نوفمبر 2021 ؛ 274 (5): e435-e442. دوى: 10.1097 / SLA.0000000000005031. PMID: 34183510

طُرق: RCT مفتوح وغير أدنى يقارن بين علاج الأعراض (الإيبوبروفين والباراسيتامول) بالمضادات الحيوية (أموكسيسيلين – كلافولانات 875/125 مجم PO BID) بالإضافة إلى علاج الأعراض في المرضى الذين يعانون من التهاب الرتج غير المعقد ، دون حدوث أمراض مصاحبة كبيرة ، دون كبت المناعة وبدون علامات الإنتان.

نتائج: وهم يشملون ما مجموعه 480 مريضا. كانت النتيجة الأولية هي زيارة العودة مع دخول المستشفى ، وقد حدثت في 3.3٪ من مجموعة المضادات الحيوية و 5.8٪ من مجموعة المضادات الحيوية (ARR 2.58٪ ، 95٪ CI 6.32 to -1.17) ، مما سمح بالاستنتاج الإحصائي لعدم وجود مضادات حيوية. الدونية. لم تكن هناك أيضًا اختلافات في زيارات الضعف الجنسي اللاحقة ، أو السيطرة على الألم ، أو المضاعفات. (لا أحد في أي من المجموعتين يحتاج إلى جراحة طارئة.)

تعليقات: أنا دائمًا حذر من التجارب المفتوحة ، لكن في الواقع كنت أتوقع أن ينحرف ذلك لصالح المضادات الحيوية. أثبتت التجربة عدم وجود دونية ، لكن جميع تقديرات النقاط تقريبًا تبدو أسوأ في مجموعات المضادات الحيوية ، ومن الممكن أن تكون تجربة كبيرة قد أظهرت بالفعل ضررًا من المضادات الحيوية.

اختبار STAND: Jaung R و Nisbet S و Gosselink MP و Di Re A و Keane C و Lin A و Milne T و Su’a B و Rajaratnam S و Ctercteko G و Hsee L و Rowbotham D و Hill A و Bissett I. لا تقلل المضادات الحيوية من مدة الإقامة في المستشفى من أجل التهاب الرتج غير المعقد في تجربة عشوائية عملية مزدوجة التعمية. كلين جاسترونتيرول هيباتول. 30 مارس 2020: S1542-3565 (20) 30426-2. دوى: 10.1016 / j.cgh.2020.03.049. PMID: 32240832

طُرق: المضادات الحيوية مزدوجة التعمية والمضبوطة بالعلاج الوهمي والمتعددة المراكز التي تقارن المضادات الحيوية (إما سيفوروكسيم الرابع بالإضافة إلى ميترونيدازول عن طريق الفم أو أموكسيسيلين كلافولانات عن طريق الفم) مع الدواء الوهمي في المرضى البالغين الذين يعانون من هينشلي 1 أ (بدون دليل على انثقاب أو خراج أو التهاب الصفاق) المرضى الذين يعانون من كبت المناعة أو معيارين أو أكثر من معايير SIRS.

نتائج: شملوا 180 مريضاً ولم يكن هناك فرق إحصائي في النتيجة الأولية لطول الإقامة في المستشفى (40 مقابل 46 ساعة). كما لم تكن هناك فروق في أي من النتائج الثانوية. احتاج مريضان إلى تدخلات إجرائية في مجموعة المضادات الحيوية ، مقارنة بـ 0 في مجموعة الدواء الوهمي. توفي مريض واحد في مجموعة المضادات الحيوية مقارنة بـ 0 في مجموعة الدواء الوهمي. حدثت إعادة القبول في غضون أسبوع واحد في 6٪ من مجموعة المضادات الحيوية مقارنة بـ 1٪ من مجموعة الدواء الوهمي.

تعليقات: تجربة صغيرة جدًا لاستخلاص استنتاجات نهائية ، ولكن مرة أخرى ، تبدو جميع النتائج أسوأ في مجموعة المضادات الحيوية. نظرت التجربة فقط في المرضى الداخليين ، عندما يمكن معالجة معظم المصابين بالتهاب الرتج غير المصحوب بمضاعفات كمرضى خارجيين. من الواضح أنه ضعيف القوة للأحداث الضائرة النادرة والخطيرة (إما معدية أو من المضادات الحيوية).

استوديو الشيطان: دانيلز إل ، أونلو تش ، دي كورتي إن ، فان ديرين إس ، ستوكمان إتش بي ، فروينريتس بي سي ، كونستين إي سي ، فان دير هوفين جا ، إيجسبوتس كيو ، فانيتي إف ، بيميلمان وا ، ديجكراف إم جي ، بورميستر إم إيه ؛ مجموعة الدراسة التعاونية الهولندية لأمراض الرتج (3D). تجربة سريرية معشاة للمراقبة مقابل العلاج بالمضادات الحيوية للحلقة الأولى من التهاب الرتج الحاد غير المعقد المثبت بالتصوير المقطعي المحوسب. Br J Surg. يناير 2017 ؛ 104 (1): 52-61. دوى: 10.1002 / bjs.10309. Epub 2016 30 سبتمبر. PMID: 27686365

طُرق: تجربة عملية غير واقعية متعددة المراكز مفتوحة التسمية تقارن المضادات الحيوية (أموكسيسيلين – كلافولانات 2 يوم 4 ثم فموي لمدة 8 أيام) مع علاج الأعراض في المرضى البالغين الذين يعانون من النوبة الأولى من التهاب الرتج غير المعقد. تم تضمين المرضى الذين يعانون من خراجات يصل حجمها إلى 5 سم. تم استبعاد المرضى بسبب الإنتان ونقص المناعة.

نتائج: شملوا 570 مريضاً ولم يكن هناك فرق في النتائج الأولية لوقت الشفاء (14 يومًا بدون مضادات حيوية مقابل 12 يومًا بالمضادات الحيوية). كان دخول المستشفى أقصر في المجموعة بدون مضادات حيوية (2 مقابل 3 أيام). كانت الزيارات العائدة إلى قسم الطوارئ أعلى في المجموعة التي لا تحتوي على مضادات حيوية (13٪ مقابل 0.4٪).

تعليقات: من المحتمل أن يكون الخروج المبكر من المستشفى مرتبطًا بشكل مباشر بمعدل زيارات العودة ، حيث من المرجح أن تظهر عليك الأعراض والمضاعفات في الأيام القليلة الأولى. كانت معدلات التكرار ومعدلات الجراحة الطارئة متطابقة ، لذلك ربما كانت هذه المراجعات تتعلق بالراحة أكثر من الصحة على المدى الطويل. 10٪ من مجموعة الملاحظة كان لديهم خراج في الزيارات الأصلية ، مقارنة بـ 6٪ لمجموعة المضادات الحيوية.

تجربة AVOD: Chabok A ، Påhlman L ، Hjern F ، Haapaniemi S ، Smedh K ؛ مجموعة دراسة AVOD. تجربة سريرية معشاة للمضادات الحيوية في التهاب الرتج الحاد غير المعقد. Br J Surg. 2012 أبريل ؛ 99 (4): 532-9. PMID: 22290281

طُرق: مُضاد حيوي متعدد المراكز ، مفتوح التسمية ، يقارن بين المضادات الحيوية واسعة الطيف (توليفة في الوريد من الجيل الثاني أو الثالث من السيفالوسبورين (سيفوروكسيم أو سيفوتاكسيم) وميترونيدازول ، أو مع مضادات حيوية كاربابينيم (إرتابينيم ، ميروبينيم ، أو إيميبينيم) السوائل الوريدية وحدها في المرضى البالغين المصابين بالتهاب الرتج غير المعقد المؤكد بالتصوير المقطعي المحوسب ، باستثناء كبت المناعة والتهاب الصفاق والإنتان.

نتائج: تم تضمين 623 مريضا. لم يكن هناك اختلاف في النتيجة الأولية للمضاعفات والحاجة إلى الجراحة الطارئة (1.9٪ مقابل 1.0٪). 10 مرضى (3.2٪) بدأوا العلاج بدون مضادات حيوية تلقوا المضادات الحيوية في النهاية. كان معدل التكرار وطول الإقامة في المستشفى متماثلين تمامًا.

تعليقات: في الأساس نفس القيود المذكورة أعلاه. صغير جدًا للتخلص من التلف النادر وفتح الملصق ، وبالتالي فهو معرض لخطر التحيز.

بيانات المراقبة

إيزاكسون د ، ثوريسون أ ، أندريسون ك ، نيكبرج إم ، سميد ك ، تشابوك أ. علاج العيادات الخارجية بدون مضادات حيوية في التهاب الرتج الحاد غير المعقد: دراسة مستقبلية.. المجلة الدولية لأمراض القولون والمستقيم. 30 (9): 1229-34. 2015. PMID: 25989930

هذه دراسة رصدية صغيرة لـ 155 مريضًا بالغًا مصابين بالتهاب الرتج غير المعقد المؤكد بالتصوير المقطعي المحوسب ، وجميعهم عولجوا بدون مضادات حيوية. 97.4٪ عولجوا بنجاح في العيادات الخارجية دون استخدام المضادات الحيوية ، أو القبول أو المضاعفات. من بين الأربعة التي تعرضت لمضاعفات ، كان اثنان منها عبارة عن ثقوب ، و 1 كان خراجًا ، وتم قبول آخر واحد ولكن كان له تكرار عادي للتصوير المقطعي المحوسب. تم علاج الأربعة بالمضادات الحيوية ولكن بدون جراحة.

القواعد الارشادية

معهد الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي (2015)

• “يقترح AGA أن المضادات الحيوية يجب أن تستخدم بشكل انتقائي ، وليس بشكل روتيني ، في المرضى الذين يعانون من التهاب الرتج الحاد غير المصحوب بمضاعفات.”
• كان هذا في عام 2015 ، قبل 3 من 4 تجارب معشاة ذات شواهد
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26453777/

الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ (2020)

• “في المرضى ذوي الكفاءة المناعية الذين يعانون من التهاب الرتج غير المعقد بدون علامات الالتهاب الجهازي ، نوصي بعدم وصف العلاج بالمضادات الحيوية (توصية قوية تستند إلى أدلة عالية الجودة ، 1 أ) “.
• “في المرضى الذين يحتاجون إلى علاج بالمضادات الحيوية ، نوصي بالإعطاء عن طريق الفم كلما أمكن ذلك ، ويرجع ذلك أساسًا إلى أن التحول المبكر من العلاج عن طريق الوريد إلى العلاج الفموي قد يسهل إقامة أقصر في المستشفى (توصية قوية تستند إلى أدلة متوسطة الجودة ، 1 ب).”
• https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00313-4

الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم (2020)

الكلية الأمريكية للأطباء (2022)

• “يقترح ACP أن الأطباء يديرون معظم المرضى الذين يعانون من التهاب رتج القولون الأيسر الحاد غير المعقد في العيادات الخارجية (توصية مشروطة ؛ أدلة منخفضة اليقين).”
• “يقترح ACP أن الأطباء يديرون مبدئيًا مرضى محددين مصابين بالتهاب رتج حاد غير معقد في القولون الأيسر بدون مضادات حيوية (توصية مشروطة ؛ أدلة يقين منخفضة).”
• https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m21-2710

الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ (WSES) ، والجمعية الإيطالية لجراحة الشيخوخة (SICG) ، والجمعية الإيطالية لجراحي المستشفيات (ACOI) ، والجمعية الإيطالية لجراحة الطوارئ والصدمات (SICUT) ، وأكاديمية الطب والرعاية في حالات الطوارئ ( AcEMC) والجمعية الإيطالية لعلم وظائف الأعضاء الجراحي (SIFIPAC) (2022)

• “نقترح أنه ينبغي تجنب العلاج بالمضادات الحيوية في المرضى المسنين المؤهلين مناعياً والذين يعانون من التهاب رتج القولون الأيسر غير المعقد (المرحلة 0) دون فشل عضو مرتبط بالإنتان (توصية مشروطة ، أدلة منخفضة الجودة للغاية)”
• “نقترح إعطاء العلاج بالمضادات الحيوية للمرضى المسنين المصابين بالتهاب رتج القولون الأيسر المعقد الموضعي مع فقاعات هواء محيطية أو القليل من السائل المحيطي بدون خراج (WSES المرحلة 1 أ).”
• https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-022-00408-0

الحد الأدنى

من الواضح جدًا الآن أن التهاب الرتج غير المعقد لا يتطلب علاجًا بالمضادات الحيوية. حان الوقت لتغيير هذه الممارسة.

في رأيي ، أسهل طريقة لتغيير الممارسة بالنسبة لمعظم المرضى هي التوقف حتى قبل تشخيص التهاب الرتج. إذا كان السبب الوحيد الذي يجعلك تطلب التصوير المقطعي هو البحث عن التهاب الرتج ، فما عليك سوى تخطي التصوير المقطعي المحوسب (على الأقل في الوقت الحالي). امنح المريض بضعة أيام من علاج الأعراض قبل التشعيع ، لأنه من المحتمل أن يكون هذا هو النهج الصحيح سواء كان التصوير المقطعي المحوسب إيجابيًا أم سلبيًا لالتهاب الرتج.

إذا كنت مصابًا بالتهاب الرتج المثبت بالتصوير المقطعي المحوسب ، فمن الواضح أن الغالبية العظمى من المرضى لا يحتاجون إلى مضادات حيوية ، لكن الحكم السريري لا يزال مهمًا. أنا لا أتسرع في تطبيق هذا الدليل على مرضى السرطان الذين يعانون من كبت المناعة. أخيرًا ، يعد اتخاذ القرار المشترك دائمًا أمرًا ضروريًا في الطب. من المهم تقليل الاستخدام غير الضروري للمضادات الحيوية ، لكن أضرار وصفة طبية واحدة منخفضة جدًا. تحدث إلى مرضاك وساعدهم في اتخاذ القرار الأفضل. إذا كانوا يريدون حقًا المضادات الحيوية ، ففكر في استخدام وصفة طبية مؤجلة فقط إذا لم تتحسن في غضون ثلاثة أيام.

رغوة أخرى

التهاب الرتج والمضادات الحيوية: هل حان الوقت لتغيير الممارسة؟

FOAMcast: علاج التهاب الرتج الحاد غير المعقد